《體弱兒及肥胖兒管理制度》

　　園所通過健康教育普及衛生知識，培養兒童良好的衛生習慣;提供合理平衡膳食;加強體格鍛煉，增強兒童體質，提高對疾病的抵抗能力。通過了解園內超重兒和肥胖兒的患病情況，及時進行干預、指導及護理，是其盡早康復，促進健康成長。

　　一、管理范圍：定期體檢、入園體檢發現的兒童營養性疾病包括：蛋白質-能量營養不良、營養性缺鐵性貧血、維生素D缺乏性佝僂病、超重和肥胖、癲癇病、發育行為異常、先天性心臟病、常見畸形等兒童。每年3~8月體檢發現的維生素D缺乏性佝僂病、營養性缺鐵性貧血、蛋白質-能量營養不良、超重和肥胖兒，匯總生產“營養不良性疾病和肥胖癥統計表”。

　　二、內容與方法：

　　1、登記管理：全部體弱兒兒童均登記在《體弱兒童及肥胖兒童登記冊》上。按照疾病的種類用口取紙分開登記，并在1周內完成婦幼二期系統的錄入，同時作為特殊關注兒童反饋到班級。定期進行數據的質量控制，保證錄入數據的準確性和完整性。

　　2、專案管理：對中度及中度以上貧血、活動期佝僂病、營養不良的兒童均應進行專案管理，填寫體弱兒專案卡，反復感染兒童填寫反復感染兒童專案卡。針對兒童疾病及時進行干預、指導及追蹤隨訪。

　　(一)維生素D缺乏性佝僂病

　　1、對3歲以下新入園和定期健康檢查中發現VitD缺乏性佝僂病患兒均應登記在“體弱兒登記冊”上，活動期佝僂病要進行專案管理，并填寫“北京市兒童保健記錄”中佝僂病患兒專案管理記錄。

　　2、活動期佝僂病每月復查一次，恢復期佝僂病2個月復查一次，至痊愈;若1個月后無改善，需轉上級婦幼保健機構或專科門診明確診斷。

　　3、采取綜合預防措施，進行適當的戶外活動，接受日光照射，每日2小時，盡量暴露身體部位;補充VitD。

　　4、活動期佝僂病癥狀消失1-3個月。體征減輕或恢復正常后觀察2-3個月無變化者，即可結案。

　　(二)營養性缺鐵性貧血管理

　　1、評估指標

　　(1)血紅蛋白(Hb)降低：6月齡～6歲<110 g/L。

　　(2)外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變：平均紅細胞容積(MCV) <80 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)<27 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)<310 g/L。

　　(3)貧血程度判斷：輕度：90～109g/L;中度：60～89 g/L;重度：<60 g/L

　　2、管理措施：

　　(1)查找病因：未及時添加富含鐵的食物，導致鐵攝入量不足。不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。生長發育過快，對鐵的需要量增大。長期慢性失血，導致鐵丟失過多。

　　(2)喂養指導：根據可能的病因和基礎疾病采取相應的措施。合理喂養，給予含鐵豐富的食物;也可補充葉酸、維生素B12(VitB12)等微量營養素;預防感染性疾病。

　　(3)監測：輕中度貧血兒童補充鐵劑，補充鐵劑2周后Hb值開始上升，故補充鐵劑后2～4周復查Hb，將復診后的化驗單粘貼在相應的登記冊上，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。在Hb值正常后繼續補充鐵劑2個月，恢復機體鐵儲存水平，治療滿療程后Hb值達正常即可結案。

　　3、轉診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經鐵劑正規治療1個月后無改善或進行性加重者，及時轉上級婦幼保健機構或專科門診會診或轉診治療。

　　4、預防：注意食物的均衡和營養，多提供富含鐵食物，鼓勵兒童進食蔬菜和水果，促進腸道鐵吸收;糾正兒童厭食和偏食等不良習慣。在寄生蟲感染的高發地區，應在防治貧血同時進行驅蟲治療。

　　5、結案：Hb值正常后即可結案。

　　(三)蛋白質能量營養不良管理：

　　1、蛋白質-能量營養不良評估及分類

　　體重/年齡M-3SD～M-2SD評價為中度低體重;

　　體重/年齡﹤M-3SD評價為重度低體重

　　身長(身高)/年齡M-3SD～M-2SD評價為中度生長遲緩

　　身長(身高)/年齡﹤M-3SD評價為重度生長遲緩

　　體重/身長(身高)M-3SD～M-2SD評價為中度消瘦

　　體重/身長(身高)﹤M-3SD評價為重度消瘦

　　2、管理措施：

　　(1)查找病因：早產、低出生體重兒或小于胎齡兒;喂養不當，如乳類攝入量不足、未適時或適當地進行食物轉換、偏食和挑食等;反復呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長發育的其他慢性疾病。

　　(2)喂養指導：進行喂養咨詢和膳食調查分析，根據病因、評估分類和膳食分析結果，指導家長為兒童提供滿足其恢復正常生長需要的膳食，使能量攝入逐漸達到推薦攝入量(RNI)的85%以上，蛋白質和礦物質、維生素攝入達到RNI的80%以上。

　　(3)監測：每月監測身高、體重，生長發育評估和指導，做好專案卡記錄，直至恢復正常生長。

　　(4)干預措施：及時分析病史，詢問兒童生長發育不良的原因，針對原因進行個體化指導;對存在喂養或進食行為問題的兒童，指導家長合理喂養和行為矯治，使兒童體格生長恢復正常速度。對于反復患消化道、呼吸道感染及影響生長發育的慢性疾病兒童應及時治療。

　　(5)轉診：重度營養不良兒童，中度營養不良兒童連續2次治療體重增長不良、或營養改善3～6個月后但身長或身高仍增長不良者，需及時轉上級婦幼保健機構或專科門診進行會診或治療。轉診后，定期了解兒童轉歸情況，出院后及時納入專案管理，按上級婦幼保健機構或專科門診的治療意見協助恢復期治療，直至恢復正常生長。

　　(6)結案：一般情況好，體重/年齡(W/A)或身長(身高)/年齡(H/A)或體重/身長(身高)(W/H)≥M-2SD即可結案。

　　(四)超重和肥胖兒童管理

　　1、肥胖影響兒童生理及心理的正常生長發育，同時與成人期的一些心血管疾病以及糖尿病等疾病有一定關系。故應加以重視，及早預防。

　　篩查方法與標準：測量兒童身高、體重，根據WHO相應標準進行評價。

　　(1)超重：M+2SD>體重/身長(身高)≥M+1SD，或M+2SD>體質指數/年齡(BMI/年齡)≥M+1SD。

　　(2)肥胖：體重/身長(身高)≥M+2SD，或BMI/年齡≥M+2SD。

　　2、管理內容：

　　(1)超重兒童使用婦幼推薦的《超重兒童體重監測表》進行管理,每月測量身高、體重一次。

　　(2)肥胖兒童建立專案管理。

　　(3)對篩查出的所有超重、肥胖兒童采用BMI曲線圖進行生長監測。每月測量體重、身高，進行一次體格發育評價，其結果也要記錄在專案卡上。每名兒童都建立《肥胖兒戶外運動監測記錄》肥胖兒運動強度應為中度強度，運動脈搏達到140—160次/分為合適。監測工作由保健人員完成并認真填寫記錄表，每周監測一次，發現問題及時與教師溝通。將監測的資料保存在《兒童戶外活動監測記錄》檔案盒內。

　　(4)對有危險因素的肥胖兒童在常規健康檢查的基礎上，每月監測體重，酌情進行相關輔助檢查。

　　(5)根據肥胖兒童年齡段進行相應的干預：從飲食、運動、遺傳等方面進行分析。

　　(6)對懷疑有病理性因素、存在合并癥或經過干預肥胖程度持續增加的肥胖兒童，轉診至醫院。

　　(7)與家長密切聯系，給予正確的、科學的育兒知識;使家長重視肥胖的危害性，積極配合對患兒飲食起居上的調整以及治療。將在園監測的結果，每季度通過反饋表的形式一式2份反饋給家長。

　　3、醫學評價：

　　危險因素：對篩查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之后，需進行危險因素評估。下列任何一項指標呈陽性者為高危肥胖兒童。

　　(1)家族史：過度進食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。

　　(2)飲食史：過度喂養或過度進食史。

　　(3)出生史：低出生體重或巨大兒。

　　(4)BMI快速增加：BMI在過去一年中增加≥2.0

　　(5)合并癥根據兒童肥胖嚴重程度、病史和體征，建議進行相關檢查，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等合并癥。

　　4、預防

　　(1)健康教育活動

　　開展適合年齡特點、多種形式的健康教育材料，將肥胖預防融入到課堂及幼兒一日生活之中，使其在快樂活動中接受營養、體格鍛煉等健康知識。開展家長健康教育講座，通過家長會、講座、談話等形式向家長傳播肥胖的危害，家園配合共同制定目標。對保教人員進行健康講座，了解兒童飲食習慣、生活方式和體育活動等情況，掌握對不良飲食習慣和生活方式的糾正方法。

　　(2)膳食管理

　　提供平衡膳食，制定帶量食譜，并定期進行營養計算。積極向幼兒宣傳健康知識。培養良好健康的飲食習慣，細嚼慢咽，不偏食、不挑食，不鼓勵過量進食;教師以身作則引導幼兒學習選擇健康的食物。

　　(3)體格鍛煉

　　結合季節變化和園所實際情況每日有組織的開展豐富多樣的身體活動，激發兒童參加體育活動的積極性，養成運動鍛煉的好習慣，減少靜坐時間，每日課程安排中減少電子產品使用的頻率和時間。

　　4、結案：兒童的身高標準體重值正常后繼續維持3 個月方可結案。

　　(五)發育行為異常兒童的管理

　　1、定期體檢

　　3歲以下每半年一次。3歲以上每年評估一次。

　　2、篩查內容

　　(1)發育篩查：采用“兒童心理行為發育問題預警征象”，按年齡段進行發育篩查，由班級老師對班級兒童進行觀察，保健醫將篩查情況登記在“北京市兒童保健記錄”本中的“預警征象”欄中。

　　(2)發育行為異常篩查：發現兒童有可疑心理行為異常表現時，如：吸允行為、咬指甲、飲食行為問題、睡眠、口吃、異食癖、遺尿、過度依賴、暴怒發作、習慣性摩擦綜合征等表現時，由保健醫將篩查情況記錄在“北京市兒童保健記錄”健康檢查記錄表的“心理行為問題”一欄中。

　　3、管理：

　　(1)轉診：如果有任何一項預警征象為陽性時，或者發現生活中有可疑心理行為異常者，轉診至上級婦幼保健機構進行診斷、干預。

　　(2)追訪：轉診后三個月進行追訪，追蹤轉診情況及診斷結果，并補充到“體弱兒及肥胖兒登記冊”上。

　　(3)護理：保教人員不歧視病兒，進行有針對性的護理。

　　(六)癲癇管理

　　內容與方法：入園前了解幼兒患病情況，詳細詢問發作特點、持續時間、可能誘發的因素等。對發現的癲癇病患兒登記在“體弱兒及肥胖兒登記冊”上，保教人員要多關心愛護病兒，不歧視。與家長密切聯系，保證定期復查，避免過度緊張、興奮及激烈運動，不攀高或在水邊玩耍，保證充足的睡眠，時時警惕突發發生意外。

　　(七)兒童先天性心臟病管理

　　對未實施根治手術的先天性心臟病患兒進行管理，登記在“體弱兒及肥胖兒登記冊”上。加強生活環節的護理，適當參加運動，根據具體情況決定活動量及活動內容、強度和時間。特殊情況及時與家長聯系。

　　根治手術后可結案

　　(八)常見畸形管理

　　對患有唇、腭裂和四肢畸形等畸形的兒童進行管理，登記到“體弱兒及肥胖兒登記冊”，注明畸形的種類、程度、及具體管理措施。教師關注、照顧有畸形的兒童，并教育其他幼兒尊重、關系、不歧視他們。

　　1、唇腭裂：給予充足的喝水、進餐時間，不催促，以免出現誤吸，發生危險。

　　2、四肢畸形：根據畸形程度，決定參加活動的種類和強度，注意安全，防止發生傷害。

《五官保健制度》

　　一、兒童眼及視力保健

　　通過眼保健宣傳教育、視力評估和相關眼病的篩查，早期發現影響兒童視覺發育的眼病，及早矯治或及時轉診，以預防兒童可控制性眼病的發生發展，保護和促進兒童視功能的正常發育。

　　(一)檢查方法

　　1、對眼外觀進行檢查，對4歲以上幼兒進行視力檢查。

　　眼外觀：觀察眼瞼有無缺損、炎癥、腫物，眼睫毛內翻、兩眼大小是否對稱;結膜有無充血，結膜囊有無分泌物，持續溢淚;角膜是否透明呈圓形;瞳孔是否居中、形圓、兩眼對稱、黑色外觀。

　　眼位檢查：將手電筒放在兒童眼正前方30cm處左右，吸引兒童注視光源;用遮光板分別遮蓋兒童的左右眼，觀察眼球有無水平或上下移動。

　　眼球運動：自兒童正前方，分別向上、下、左、右慢速移動手電燈。正常兒童兩眼注視光源時，兩眼能夠同時同方向平穩移動，反光點保持在兩眼瞳孔中央。

　　事物行為觀察：詢問家長兒童在視物時是否有異常的行為表現，例如畏光或瞇眼、暗處行走困難，對前方障礙避讓遲緩等。

　　視力檢查：四歲以上幼兒采用國際標準視力表或對數視力表檢查兒童視力，檢測距離5m，視力表照度為500Lux，視力表1.0行高度為受檢者眼睛高度。檢查時，一眼遮擋，但勿壓迫眼球，按照先右后左順序，單眼進行檢查。自上而下辨認視標，直到不能辨認的一行時為止，其前一行即可記錄為被檢者的視力。

　　2、管理

　　4歲以上兒童每半年進行一次視力檢查，以4歲視力≤0.6、5歲及以上視力≤0.8的視力低常兒童，或兩眼視力相差兩行及以上的兒童為判定標準。大體檢結束后要將所有視力低常兒童的結果登記到(十)視力矯治登記冊上，兩周復查，并將結果記錄在登記冊上，仍有問題的兒童要及時轉診，并將轉診兒童的就診回執單交回幼兒園粘貼在本(十)上。檢查結果為觀察的也視為矯治確診。每三個月為確診低常，或未去就醫的園內檢查低常兒童檢查視力一次，結果也記錄在登記冊本(十)上。于當年的8月31日前完成婦幼二期數據的錄入、統計工作。

　　3、預防措施：

　　(1)創建適宜環境：室內光線充足，不在強光或過暗的環境下看書、寫畫。桌椅高度適當。

　　(2)培養良好的用眼衛生習慣，包括培養正確的看書、寫字姿勢，正確的握筆方法，讀書寫字應做到胸部離桌子一拳，手距筆尖一寸，眼距書本一尺。在良好的照明環境下讀書、游戲。兒童持續近距離注視時間每次不宜超過30分鐘，操作各種電子視頻產品時間每次不宜超過20分鐘，每天累計時間不超過1小時。

　　(3)合理營養，平衡膳食。為幼兒提供胡蘿卜、綠葉菜等含維生素A豐富的食物。經常到戶外活動，每天不少于2小時。

　　(4)早發現，及時就診

　　(5)遠離煙花炮竹、有害物質;眼進異物或眼球扎傷、撞傷及時就診。

　　4、健康教育：

　　(1)教育和督促兒童經常洗手，不揉眼睛，預防眼外傷，兒童活動場所不放置銳利器械、強酸強堿等有害物品，注意玩具的安全性。

　　(2)教育家長，不要盲目使用眼保健產品，要在專業醫師指導下合理、適度使用。屈光不正兒童到具有相應資質的醫療機構或眼鏡驗配機構進行正規散瞳驗光，調整眼鏡屈光度，不使用劣質及不合格眼鏡。不帶領患有傳染性眼病的兒童到人群聚集的場所活動。

　　4、轉診：出現以下情況之一者，及時轉診相關專科門診進一步診治。

　　(1)眼瞼、結膜、角膜和瞳孔等檢查發現可疑結構異常。

　　(2)具有任何一種視物行為異常的表現。

　　(3)眼位檢查和眼球運動檢查發現眼位偏斜或運動不協調。

　　(4)復查后視力，4歲兒童≤0.6、5歲及以上兒童≤0.8，或兩眼視力相差兩行及以上。

　　(5)兒童眼進異物，或眼球扎傷、撞傷，要及時到設有眼科的醫療機構就診。

　　二、兒童耳及聽力保健

　　早期發現因后天因素造成的聽力異常兒童，對新入園兒童要了解有無發現聽力異常的高危因素。以便早期進行聽力語言康復，促使他們健康的成長。

　　1、定期檢查制度：全園兒童每年由區婦幼保健院的大夫進行測查一次，并記錄。通過記錄的劃“√”，未通過記錄的劃“×”。

　　2、預防措施：

　　(1)遠離強聲或持續的噪聲環境，避免長時間使用耳機。

　　(2)有耳毒性藥物致聾家族史者，應當主動告知保健醫。

　　(3)避免頭部外傷和外耳道異物。

　　(4)關注患腮腺炎、腦膜炎等疾病，應當注意其聽力變化。

　　(5)如有以下異常，應當及時告知家長帶兒童就診：兒童耳部及耳周皮膚的異常;外耳道有分泌物或異常氣味;有拍打或抓耳部的動作;有耳癢、耳痛、耳脹等癥狀;對聲音反應遲鈍;有語言發育遲緩的表現。

　　3、健康教育：

　　(1)通過各種形式，開展對兒童、家長及保教人員的聽力保護的教育活動。

　　(2)教育幼兒不要自行清潔外耳道，避免損傷。

　　(3)洗澡或游泳時防止嗆水和耳進水。

　　4、轉診：聽覺評估儀篩查任一項結果陽性且無就診記錄的。并及時告知區婦幼保健院兒保科，為其填寫轉診單。囑其到北京市六家兒童聽力診斷中心進一步診斷檢查，并及時索取診斷結果，做好記錄。

　　三、兒童口腔保健

　　培養兒童良好的口腔衛生習慣，預防齲齒，降低齲齒發生率，提高兒童口腔健康水平。

　　1、建立定期口腔檢查制度：每半年由口腔醫生進行專科口腔檢查。大體檢結束后，進行軟件錄入，其結果和大體檢結果一同打印出來。對患有齲齒的兒童，建議家長帶孩子到正規醫院進行正確矯治。

　　2、預防措施：

　　(1)園所要求幼兒三餐兩點后漱口。減少吃甜食及飲用碳酸飲品的頻率，預防齲病的發生。

　　(2)3歲以上兒童接受由口腔專業人員實施的局部應用氟化物防齲措施，每年2次。

　　(3)控制糖和含糖食物的攝入：平衡膳食，限制吃糖量和次數。兒童用糖量每人每天不超過30克，用糖次數每天不超過3次，提倡只在正餐時食用，事后立即漱口或刷牙。

　　(4)培養規律性的飲食習慣，注意營養均衡。進食富含纖維、有一定硬

　　度的固體食物。

　　(5)家園配合，糾正吮指、咬唇、吐舌、口呼吸等不良習慣。

　　3、健康教育：

　　(1)通過各種形式，開展對兒童、家長及保教人員的口腔衛生教育活動，預防齲齒。

　　(2)告知家長每日幫兒童刷牙1次(最好是晚上)，保證刷牙的效果。

　　購買正規廠家生產的牙膏，不要購買香料味過濃的牙膏。

　　4、轉診：出現以下情況之一者，予以及時轉診至上級婦幼保健機構或其他醫療機構的相關口腔專業門診進一步診治。

　　(1)唇裂、腭裂等顏面發育異常

　　(2)舌系帶過短

　　(3)乳牙早萌或滯留

　　(4)乳牙反咬合

　　(5)齲齒